ОСМС в Казахстане: куда уходят триллионы, и почему систему все еще "штормит"

Пять лет назад в Казахстане внедрили систему обязательного социального медицинского страхования. В Минздраве ожидали притока дополнительных средств в сферу здравоохранения. Соответственно, должны были стать доступнее медицинские услуги населению. С момента запуска ОСМС в отрасль поступило больше 5,5 триллионов тенге. Однако за это время система не заработала так, как планировали изначально в профильном ведомстве. Нарекания высказывают не только казахстанцы, но и сами медики. К слову, медорганизации накопили кредиторскую задолженность, общая сумма которой превысила 96 миллиардов тенге. Теперь ОСМС ждет реформа, соответствующий закон уже принял Мажилис и направил в Сенат. Что же изменится для простых граждан и повысится ли качество медпомощи, разбиралась корреспондент BAQ.KZ.

Расходы на сферу здравоохранения ежегодно растут. В 2023 году общий объем финансирования составил 2 триллиона 590 миллиардов тенге. На гарантированный объем бесплатной медицинской помощи тогда направили чуть больше полутора триллиона тенге. Еще свыше триллиона – на ОСМС. В прошлом году сумма финансирования выросла до 2,86 триллиона тенге. В рамках ГОБМП – это 1,63 триллиона тенге, ОСМС – 1,23 триллиона тенге.  В 2025 году, по данным Минздрава, общие расходы на отрасль составят 2,95 триллиона тенге.

Ежегодно ставки взносов за ОСМС повышаются. Казахстанцы сетуют на то, что исправно оплачивают медицинскую страховку, но получить могут далеко не все услуги. Как правило, в поликлиниках есть очереди к узким специалистам, а некоторые обследования не входят в пакет ОСМС.

Около 3 миллионов граждан и вовсе не застрахованы в системе. Соответственно, они лишены возможности получить плановую специализированную помощь. Нужные обследования и лечение им придется получать за свой счет. Впрочем, не всегда удается попасть на плановую операцию и тем, кто исправно делает взносы. О таких примерах рассказывает хирург из Усть-Каменогорска Рустем Аманов (имя и фамилия изменены).

"Количество квот на операции ограничено. Например, если стационар выполнил план по ОСМС на этот месяц, то, соответственно, пациента переносят на следующий месяц. Стационары работают по специальной линейной шкале. Это когда на определенный период выделяют сумму, которую нельзя превышать. Персоналу приходится регулировать эти моменты. 2 раза в неделю собирают всех заведующих и смотрят, насколько выполнили планы по ОСМС и ГОМБП", - рассказывает хирург.

По его словам, врачи вынуждены много времени тратить на отписки и регулирование этих вопросов. Порой даже искать пациентов, которые не застрахованы, поскольку есть определенный план освоения средств, предусмотренных на ОСМС и ГОБМП.

"Отсюда начинаются эти "приписки", когда нужно найти застрахованных или незастрахованных. Сделать это не просто, но план надо выполнять. Руководители требуют этого от заведующих. Если нет пациентов, мы же не можем контролировать, когда придет пациент, вот и приходится вручную регулировать ГОБМП и ОСМС. Определенную сумму выделяют на стационар, отделения и нужно ее освоить. Если перевыполняют план, то сверх него - не оплачивается. Поэтому если пациент, грубо говоря, должен выписаться 15 числа, его история болезни будет "висеть" до 1 числа следующего месяца", - поясняет врач.

Зачастую, в стационары поступают пациенты со сложными случаями. Лечение таких заболеваний требуют больших финансовых затрат. К примеру, при ишемическом инсульте операция и лечение стационару обойдутся в 1,5-2 миллиона тенге.

"Тяжелый пациент находится в реанимации, у него берут анализы, обеспечивают его препаратами. Дальше реабилитация в стационаре. Это все выходит дороже, чем сам пролеченный случай. Сейчас, конечно, повышают тарифы, но не все заболевания рентабельны для стационара. Есть, которые вообще не окупаются. Например, операция TIPS – это трансюгулярное внутрепеченочное портосистемное шунтирование. Ее делают пациентом с циррозом печени. По установленному тарифу, ее стоимость оценивается в 600 тысяч тенге. Но на деле, она обходится более чем в 3 раза дороже, поэтому стационары отказались от операции. Так как они уходят в минус, а пациенты есть", - говорит хирург из Усть-Каменогорска.

Казахстанцам, которым показана эта операция, приходится ездить в соседние страны. Если в больнице согласятся провести такое вмешательство, то, как правило, платно и потребуют закупить все расходные материалы.

С внедрением ОСМС ожидалось, что улучшится качество и доступность медицинской помощи за счет дополнительного притока средств в виде взносов работодателей и работников. А также развития конкурентной среды. Но на деле все ожидания полностью не оправдались, говорит депутат Мажилиса Гульдара Нурумова. О проблемах системы парламентарий знает не понаслышке. В медицине она проработала больше 30 лет. Среди главных недостатков ОСМС, называет непрозрачность деятельности фонда обязательного медицинского страхования и хроническое недофинансирование медучереждений.

"Во-первых, неэффективное, нерациональное использование и распределение финансовых средств, непрозрачность деятельности самого фонда. Большие коррупционные риски и аффилированность с компаниями. Во-вторых, до сих пор не завершена цифровизация в сфере здравоохранения. Это также очень большой минус и препятствие для работы фонда. Есть проблема с хроническим недофинансированием и со своевременностью оплаты за медицинские услуги. Например, в прошлом году оплату начали производить в июне за январь, а медицинская организация помимо заработной платы закупает перевязочный материал, лекарства, дезсредства, хозтовары и т.д. Кроме того, оплачивает коммунальные услуги", - напоминает депутат.

Отсутствие своевременного финансирования может буквально парализовать работу всей медицинской организации, подчеркивает парламентарий. По ее мнению, необходимо пересмотреть линейную шкалу и увеличить тарифы.

"Ежегодно из-за инфляции дорожают продукты, товары и услуги. Но в стоимости медицинских услуг не учтены реальные затраты. Консультация врачей начинается от 3 тысяч тенге, максимальная стоимость - 5-6 тысяч тенге, когда услуги парикмахера стоят 7-8 тысяч и выше. А это интеллектуальный труд врача, его ответственность за здоровье наших граждан. Из-за того, что недостаточно финансирования, вот такие низкие тарифы. Этого не должно быть. Когда эти моменты будут урегулированы и доработаны, наверное, тогда и не будет кредиторской задолженности", - говорит Гульдара Нурумова.

По данным министерства здравоохранения, кредиторская задолженность медицинских организаций превысила 96 миллиардов тенге. По словам депутата, образоваться она могла из-за несвоевременного и недостаточного финансирования, которое зачастую начинается не в январе, а в апреле. При этом мажилисвумен допускает, что реальная цифра, возможно, намного выше официальной.

Говоря о плюсах, Гульдара Нурумова напоминает, что с внедрением ОСМС, казахстанцам стали доступны дорогостоящие медицинские услуги.  Это не только различные обследования, но и, прежде всего, операции, которые стоят миллионы тенге. Кроме того, повысилась солидарная ответственность со стороны государства, работодателя и работников за своё здоровье. Произошел и дополнительный приток средств в систему здравоохранения.

Депутат считает, что Минздраву нужно завершить цифровизацию отрасли. Этот процесс, по ее словам, затянулся. А чиновники ежегодно называют новые сроки. Цифровизация позволит улучшить работу как фонда медстрахования, так и всей системы здравоохранения. Кроме того, повысит прозрачность финансирования отрасли.

"После этого нужно будет бороться с аффилированностью сотрудников фонда с компаниями, с приписками, с мертвыми душами и двойным финансированием, оплатой за не оказанные услуги, которые сегодня имеют место быть, а также распределение объемов финансирования без лицензий и без соответствующих разрешительных документов. Все в одних руках, начиная от процесса выделения средств, заканчивая штрафными санкциями, мониторингами. Поэтому эта система создает такие риски", - считает парламентарий. 

Буквально недавно в мажилисе обсудили закон по вопросам обязательного социального медицинского страхования. Депутаты высказали немало критики и предложений. Но документ одобрили в двух чтениях.

Мажилисмены предложили создать единый пакет государственной медпомощи. Будут строго разграничены медицинские услуги, которые планируют финансировать за счет ГОБМП и ОСМС. Ставку взносов за льготную категорию граждан увеличат. Медпомощь станет доступна и официально зарегистрированным безработным. Получать услуги они смогут только в течение 6 месяцев. Речь о тех, кто исправно взносы в систему на протяжении пяти лет делал.

Независимо от статуса, бесплатными останутся первичное обращение за медпомощью, услуги по профилактике и диагностике, а также лечению социально-значимых заболеваний. Список будет формировать уполномоченный орган, пока в перечне 8 наименований.

Сам фонд социального медстрахования и медорганизации обяжут размещать отчеты о движении финансовых средств в ОСМС на интернет-ресурсах.

К 2027 году затраты государства на здравоохранение планируют сократить. В стране заработает преимущественно страховая медицина. Произойдет это постепенно. За счет ОСМС будет покрываться основной объем услуг и только чуть менее трети – финансироваться из бюджета.

Поднять вопрос прозрачности работы фонда социального медстрахования при обсуждении закона планирует депутат Сената Нурторе Жусип. В верхней палате только ожидают поступления документа. Парламентарий также напоминает, что в Казахстане около 3 миллионов граждан не имеют работы и не зарегистрированы в системе страхования.

"Они не могут получить соответствующее медицинское обслуживание. Эта проблема не решена. Поэтому за 5 лет в эту систему пытаются внести законодательные инициативы, направленные на её правильное и рыночное описание. Сенат ещё не рассматривал этот вопрос. После поступления законопроекта мы будем обсуждать детально, и работать над ним. Что касательно финансового вопроса, то несвоевременный сбор взносов, отсутствие прозрачности и контроля за расходованием средств, существенно ограничивают и мешают полноценному функционированию системы. Поэтому, когда будем рассматривать эти вопросы в сенате, подробно обсудим их с участием экспертов, специалистов в области медицины и страховых компаний", - поделился депутат.

Тем временем, в Минздраве рассказали, что ФСМС разработал единую систему оплаты медицинских услуг. С помощью сервиса планируют автоматизировать процессы и мониторить исполнение условий договора закупа медуслуг у поставщиков. При этом обещают максимально охватить их проверкой на соответствие правилам и стандартам оказания медпомощи.

"Проводится работа по пересмотру нормативных правовых актов министерства здравоохранения, направленная на создание условий по эффективному и прозрачному расходованию финансовых средств, выделяемых на закуп медицинских услуг (помощи), ужесточению мер в отношении поставщиков в случае выявления приписок, неэффективного использования выделенных средств", - прокомментировали в профильном ведомстве.

В министерстве заверили, что ежегодно пересматривают тарифы. В этом году планируют установить новые расценки в кардиохирургии, нейрохирургии, эндопротезировании и ЭКО. Будут разработаны и новые тарифы на протонную терапию, ПЭТ-МРТ, ПЭТ-РФП. Другими словами, на наиболее востребованные клинико-диагностические услуги.

Между тем, в министерстве здравоохранения сообщили, что оплата за медицинские услуги поставщикам производится по итогам каждого месяца после проведения мониторинга качества медпомощи. Сейчас фонд завершает выплаты за услуги, оказанные в марте, и приступил к приему актов за апрель.

"Проблемы с финансированием наблюдались в начале 2024 года, в связи с обновлением цифровых систем министерства здравоохранения фонд остался без системы оплаты. И в короткие сроки собственными силами разработал собственную платежную систему. Таким образом, оплата по факту оказания услуг началась позже. Однако, учитывая эту ситуацию, в начале 2024 года было принято решение об увеличении авансирования медицинских организаций с 30 до 70% от годового объема, что позволило им бесперебойно оказывать пациентам медицинскую помощь. В 2025 году оплата ведется в штатном режиме", - заверили в ведомстве.

На вопрос, что делается для решения растущей кредиторской задолженности, в Минздраве рассказали о разработке комплекса мероприятий. После применения методики оценки риска банкротства выделено 20 медорганизаций с высоким уровнем риска.

"Проводится заслушивание с участием вице-министра, и вырабатываются меры точечной поддержки. Также инициированы обращения к акиматам по вопросу выделения средств для закрытия просроченной задолженности. Мониторинг заработной платы усилен с привлечением региональных управлений здравоохранения", - ответили в министерстве.

К основным причинам образования кредиторской задолженности в Минздраве относят низкий уровень менеджмента. Другими словами, руководителей обвиняют в том, что они не умеют планировать и грамотно распределять полученные деньги. Например, нарушали стандарты оказания медпомощи, проводили ремонт зданий и выплачивали премии сотрудникам, несмотря на долги.

"В целом, если делить долю ответственности за образование кредиторской задолженности, то порядка 30% связано с нерациональным использованием средств руководителями медорганизаций, остальные 70% обусловлены неэффективным расходованием: закупом лекарств и медицинских изделий, а также в связи с низким тарифом по отдельным видам медпомощи ввиду отсутствия индексации с учетом уровня инфляции", - признали в ведомстве.

ФСМС планирует пересмотреть тарифы с учетом степени тяжести пролеченного случая. Обещают пересмотреть и базовую ставку, которую применяют для оплаты стационарной помощи. А руководителей медорганиазций намерены обучить грамотному финансовому планированию. Правда, сколько на это потребуется средств, не уточнили.

Между тем, пока не ясно, каким образом повысят прозрачность работы самого фонда социального медицинского страхования, который ежегодно аккумулирует триллионы. Станет ли после реформы доступнее и качественнее отечественная медицина, покажет время.